劳动仲裁协议书

　　申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。　　　　被申请人：XXX公司。　　　　法定代表人：XXX，职务：经理。　　　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：　　　　一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系；　　　　二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；　　　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。　　　　申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。　　　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。　　　　申请人： 被申请人　　　　年 月 日 年 月 日

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