2017年临床助理医师考试强化练习
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一、A1型题
1、下列哪项是肝硬化产生蜘蛛痣的原因：
A.肝功能不全，凝血机制障碍
B.毛细血管内压升高
C.雌激素增多或灭活减少
D.侧支循环形成
E.毛细血管壁通透性增强
【正确答案】：C
【答案解析】：内科教材和诊断学教材均无详细解释,只说了"可能与雌激素的灭活有关"
2、肝穿刺活检，镜下见肝细胞弥漫性疏松化，气球样变，点状坏死及嗜酸小体形成。病理诊断是：
A.急性普通型肝炎
B.急性重型肝炎
C.亚急性重型肝炎
D.轻度慢性肝炎
E.重度慢性肝炎
【正确答案】：A
3、原发性肝癌是指：
A.肝细胞发生的癌
B.胆管上皮发生的癌
C.肝细胞和肝内胆管上皮发生的癌
D.肝细胞和胆管上皮发生的癌
E.枯否细胞的恶性肿瘤
【正确答案】：C
4、大肠癌的好发部位依次为：
A.直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠
B.直肠、乙状结肠、升结肠、横结肠、盲肠、降结肠
C.直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠
D.升结肠、横结肠、盲肠、乙状结肠、直肠
E.盲肠、升结肠、横结肠、乙状结肠、直肠
【正确答案】：C
5、胃癌主要起源于：
A.主细胞
B.幽门腺上皮细胞
C.腺颈部干细胞
D.壁细胞和主细胞
E.间质原始干细胞
【正确答案】：C
【答案解析】：胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。原因就是在胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞在多种因素的作用下最易发生癌变。
要完全解释这个问题需要弄清楚下面两个问题?
1、在诸多因素作用下，相对于其它细胞如，壁细胞，主细胞，为什么干细胞最容易发生变异?干细胞在其解剖结构及生理功能上有哪些特点使得在面对同样因素作用下，首先发生了变异?
2、诸多因素是怎样使干细胞变异的?
这涉及到胃癌发生的分子机制和各种致病因素的作用机制内容。临床专业教学对此还保留在一个较浅的认识层次上，只是要求记住胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。
胃癌的发生是一个多步骤的过程。多种基因改变的累积最终导致胃癌的形成。
胃癌很少从正常的胃粘膜上皮发生，而大多发生于原有病理变化的基础上，即癌前变化。包括萎缩性胃炎;慢性胃溃疡;残胃;胃息肉，胃粘膜巨大皱襞症。
导致上述变化的主要几个病因是幽门螺杆菌感染;环境因素;遗传因素。在这个几个因素的协同作用下，部分个体发生胃粘膜萎缩和肠化。在这些因素长期作用下，导致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA错配修复基因突变。这些分子改变事件的逐渐累积，使细胞异型性不断增加，最终发生胃癌。
6、早期胃癌的概念是：
A.肿块直径在2cm以下
B.只限于粘膜层
C.未侵袭肌层
D.无淋巴结转移
E.无远隔淋巴结转移
【正确答案】：C
【答案解析】：早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层,无论有否淋巴结转移,称为早期胃癌。其分型简化为三型:隆起型、平坦型、凹陷型
7、早期胃癌最常见的'肉眼类型是：
A.表浅隆起型
B.表浅凹陷型
C.表浅平坦型
D.隆起型
E.凹陷型
【正确答案】：E
【答案解析】：在早期胃癌中，隆起型最少见，约5.4%左右，凹陷型最常见，约占48.2%-65.5%，而表浅型居于二者之间。所以正确答案是E
【该题针对“第七章 消化系统疾病单元测试”知识点进行考核】
8、进展期胃癌最常见的肉眼类型是：
A.息肉型
B.溃疡型
C.弥漫浸润型
D.革囊型
E.粘液型
【正确答案】：B
9、胃癌最主要的转移途径是：
A.直接蔓延
B.淋巴道转移
C.血行转移
D.种植转移
E.消化道内转移
【正确答案】：B
【答案解析】：在胃癌的四种转移中，淋巴结转移是最常见的转移形式。
10、目前认为下述哪种疾病与胃癌的发生关系密切：
A.浅表性胃炎
B.糜烂性胃炎
C.疣状胃炎
D.萎缩性胃炎
E.肥厚性胃炎
【正确答案】：D
【答案解析】：慢性萎缩性胃炎常伴有广泛肠化生,有些合并异型增生,与胃癌关系密切。
11、结肠癌最常转移的器官是：
A.心
B.肺
C.肝
D.骨
E.脑
【正确答案】：C
【答案解析】：结肠癌血行转移，经门静脉到肝，也可转移到肺、脑、骨。临床观察发现，手术时已有10%-20%的病例发生肝转移。
12、下列有关食道癌的叙述，哪项是错误的：
A.鳞状细胞癌多见
B.可发生原位癌
C.与亚硝胺有关
D.食管上段最常见
E.早期食道癌可通过食道镜活检确诊
【正确答案】：D
【答案解析】：食道癌是指好发生于食道颈、胸、腹段的恶性肿瘤。好发部位依次是中段>下>上段。
13、早期食道癌是：
A.原位癌及粘膜内癌
B.粘膜内癌
C.侵及肌层无淋巴结转移
D.侵及浅肌层的癌
E.重度不典型增生
【正确答案】：A
【答案解析】：本题目选A
1976年全国食管工作会议制定的临床病理分期标准见下表
食管癌(食道癌)临床病理分期
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期0 不规则 限于黏膜(原位癌) (—)
Ⅰ<3cm 侵及黏膜下层(早期浸润) (—)
中期Ⅱ 3—5cm 侵犯部分肌层 (—)
Ⅲ >5cm 侵透肌层或外侵局部淋巴结 (+)
晚期Ⅳ >5cm 明显外侵局部淋巴结或器官转移 (+)
14、除哪项外均为中、晚期食道癌的大体分型：
A.蕈伞型
B.溃疡型
C.平坦型
D.髓质型
E.缩窄型
【正确答案】：C
【答案解析】： 中晚期食管癌(食道癌)的病理形态分型 可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。
【该题针对“第七章 消化系统疾病单元测试”知识点进行考核】
15、下列哪型肝炎易发展为坏死后性肝硬化：
A.急性普通型
B.急性重型
C.亚急性重型
D.慢性持续性
E.慢性活动型
【正确答案】：C
【答案解析】：急性普通型肝炎：细胞肿胀，甚至气球样变;肝细胞凋亡;肝细胞坏死;汇管区炎细胞浸润。
急性重型肝炎：多个小叶的坏死或大块坏死。医学教育网原创
亚急性重型肝炎：明显的桥接坏死及片状融合性坏死。
轻度慢性肝炎：炎症限于汇管区。
重度慢性肝炎：严重时以明显的界面性肝炎为主，甚或以明显的桥接坏死。
亚急性重型肝炎的病理特点是大片的肝细胞坏死同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后肝硬化之改变。
坏死后性肝硬化，相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。
16、下列胃癌组织学类型中，哪种分化最好：
A.管状腺癌
B.硬癌
C.髓样癌
D.粘液癌
E.印戒细胞癌
【正确答案】：A
17、引起肝硬化腹水的原因，下述哪项是错误的：
A.肝窦内压升高
B.血浆蛋白降低
C.醛固酮、抗利尿激素增多
D.肝动脉与肝静脉异常吻合
E.小叶下静脉受压
【正确答案】：D
【答案解析】：引起肝硬化腹水的原因，下述哪项是错误的：
A.肝窦内压升高
B.血浆蛋白降低
C.醛固酮、抗利尿激素增多
D.肝动脉与肝静脉异常吻合 (错误! 此病变中无肝动脉与肝静脉异常吻合)
E.小叶下静脉受压
肝硬化腹水的形成机理
(1)血浆白蛋白降低：血浆白蛋白由肝细胞合成，肝硬化时肝细胞功能障碍，使白蛋白的合成显著减少，从而使血浆胶体渗透压降低。在门脉高压因素的参与下，部分血浆从门脉血管内渗至腹腔内而形成腹水。一般认为血浆白蛋白<30g/L为一临界数值，白蛋白<30g/L时常发生腹水。另有人提出下列公式：胶体渗透压(Pa)=546.2×血浆白蛋(g/L)+114.正常值为3795.2Pa，如低于2356.6Pa，则常有腹水形成。
(2)门脉压力增高：现已明确，肝硬化时肝内纤维组织增生，引起肝内血管阻塞，导致门脉压力增高，再加上血浆胶体渗透压降低这一因素，使门脉系统内的流体更易渗入腹腔内。(.致使肝窦内压升高和小叶下静脉受压)
(3)淋巴漏出增加：肝硬化时的再生结节可引起窦后性肝静脉阻塞，导致肝淋巴排泄障碍而压力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液无疑会进入腹腔而引起腹水。于手术中可见淋巴液从肝门淋巴丛以及肝包膜下淋巴管漏出，并发现胸导管明显增粗，有时可相当于锁骨下静脉口径。另外，有人发现淋巴管的外引流可使肝脏缩小、腹水减少、脾内压力降低及曲张静脉出血停止。因此，有人指出腹水的形成与淋巴液产生过度与引流不足有关。
(4)醛固酮等增多：醛固酮(可能还有抗利尿激素)在正常情况下系在肝内灭活，肝功能不全可引起对醛固酮及抗利尿激素的灭活不足，造成继发性醛固酮及抗利尿激素增多。这两种激素均能引起远端肾小管重吸收水、钠增加，从而引起水、钠进一步的潴留，形成腹水。
(5)肾脏的作用：腹水一旦形成，由于有效循环血容量的减少，使肾灌注量减少，从而使肾血流量减少，肾小球滤过率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，这些因素均能增加水、钠在远端肾小管的重吸收而加重腹水的程度。
(6)第3因子活力降低：近年来发现有效循环血容量减少的另一作用是引起第3因子的活力降低。第3因子是一种假设的排钠性体液因子，这一因子可根据血容量的改变，控制近端肾小管对钠的重吸收。在肝功能不全而有腹水形成以致有效血容量减少时，这一因子的活力即减低，从而使钠的重吸收增加。
上述六种因素前3种因素在腹水形成的早期起主导作用，故可称为腹水形成的促发因素;而后3种因素则在腹水形成后，对腹水的持续存在起重要作用，故可称为维持因素。维持因素的共同作用机制都是水钠的潴留，只是作用的部位有所不同。由于这两大类因素的共同作用，致使腹水形成并持续存在。
18、下列哪项不是肝硬化出血的原因：
A.侧支循环形成后常引起呕血、便血导致大量血小板丢失
B.骨髓造血小板功能下降
C.肝合成凝血物质功能下降
D.脾肿大，功能亢进
E.胃肠淤血，对维生素K的吸收功能减弱
【正确答案】：B
二、A2型题
1、肿大的肝脏弥漫分布无数小结节，直径0.1～0.5cm，散在分布较大结节，最大直径6cm。镜检：假小叶形成，大型结节无包膜，由多角形，胞浆丰富，核大深染的细胞组成，呈小梁状或巢状排列，其间有血窦，正确的病理诊断是：
A.结节型肝硬化
B.结节型肝癌
C.肝细胞癌，结节型肝硬化
D.坏死后性肝硬化，肝癌
E.胆汁性肝硬化，肝癌
【正确答案】：C
【答案解析】： 肿大的肝脏弥漫分布无数小结节(肉眼呈多发结节状，提示为结节型)，直径0.1-0.5cm，散在分布较大结节，最大直径6cm。镜检：假小叶形成(提示肝硬化存在)，大型结节无包膜，呈多角形(提示异形性)，胞浆丰富，核大深染(提示核质比例明显增大，为癌细胞的一个镜下表现)的细胞组成，呈小梁状或巢状排列，其间有血窦(高分化时，血窦样腔隙丰富;低分化时，仅见裂隙样血管;题中为“有血窦”，提示分化程度不高)。
原发性肝癌在下病理诊断时，一般包括肝细胞肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌三种。(肝细胞肝癌镜下细胞常有脂肪变性)
【该题针对“第七章 消化系统疾病单元测试”知识点进行考核】
2、男性，55岁，6年前诊断为肝硬化，近日来进行性消瘦，面色污秽，皮肤黄染，肝区疼痛，肝剑突下5cm，质硬，表面可触及大结节，有腹水，下肢浮肿。应诊断为：
A.原发性肝癌
B.门脉性肝硬化
C.坏死后性肝硬化
D.肝硬化合并肝癌
E.胆汁性肝硬化
【正确答案】：D
3、一病人钡剂胃透检查，见胃壁僵硬胃腔变小，粘膜皱襞大部消失。应诊断为：
A.浅表扩散性胃癌
B.弥漫浸润型胃癌
C.局限浸润型胃癌
D.溃疡型胃癌
E.隆起型胃癌
【正确答案】：B
4、胃窦部有一圆形溃疡，直径2cm溃疡较浅，边缘不整齐，外形火山口状。其诊断最可能为：
A.急性胃溃疡
B.胃溃疡病
C.应激性溃疡
D.早期凹陷型胃癌
E.溃疡型胃癌
【正确答案】：E
5、在HE染色切片中，见癌细胞弥漫浸润于胃粘膜下层及肌层，有大量淡蓝色均质无结构物质，其中有小堆癌细胞，部分癌细胞核偏在于一侧，胞浆内同样见上述蓝染物质。该切片应诊断为：
A.腺癌
B.髓样癌
C.腺鳞癌
D.未分化腺癌
E.粘液腺癌
【正确答案】：E
6、男性，45岁，6年来经常腹胀，下肢浮肿，面部有蜘蛛痣，腹水(+)，肝未触及，脾肋缘下lcm。应诊断为：
A.慢性肝炎
B.慢性肝淤血
C.酒精性肝炎
D.门脉性肝硬化
E.肝癌
【正确答案】：D
7、男性患者加岁，既往患过病毒性肝炎，因车祸脾破裂手术，术中见脾肿大为正常的2.5倍，肝稍大，表面不平，可见多个结节，镜检：此结节肝细胞核浆比例大于正常，可见双核，核仁明显，部分肝小叶中央静脉偏在或缺如，假小叶间隔内见淋巴细胞浸润。此肝脏病变是：
A.结节性肝硬化
B.肝硬化合并肝癌
C.重度慢性肝炎
D.肝血吸虫病
E.肝包虫病
【正确答案】：A
【答案解析】：题中所述较符全肝硬化的病理表现。肝癌时，典型的癌细胞可见明显的异型性，题中未述。
光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围， 核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。
电镜下，分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似，胞质中有较多线粒体，粗面内质网和核糖体颗粒增多，尚可见糖原颗粒和毛细血管。细胞核体积增大，核质比例增大，核膜丧失滑性，皱褶增多至陷窝形成，核质不均匀，核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失，线粒体数减少，可出现平行的长嵴，内质网也少，糖原颗粒消失，核明显不规则，反映细胞未分化状态。
8、肝体积轻度肿大，镜下见肝细胞疏松化，气球样变，易见碎片状及桥接坏死及肝细胞的结节状再生，有的肝小叶正常结构被增生的结缔组织分割而破坏。上述病变属于哪型病毒性肝炎：
A.急性普通型
B.轻度慢性
C.重度慢性
D.急性重型
E.亚急性重型
【正确答案】：C
【答案解析】：题中有桥接坏死，小叶结构被破坏，提示重度慢性肝炎。
急性普通型肝炎：细胞肿胀，甚至气球样变;肝细胞凋亡;肝细胞坏死;汇管区炎细胞浸润。
急性重型肝炎：多个小叶的坏死或大块坏死。医学教育网原创
亚急性重型肝炎：明显的桥接坏死及片状融合性坏死。
轻度慢性肝炎：炎症限于汇管区。
重度慢性肝炎：严重时以明显的界面性肝炎为主，甚或以明显的桥接坏死。
9、上腹部周期性钝痛、胃酸多一年余，胃小弯近幽门处有深达肌层的溃疡。诊断为：
A.早期胃癌，凹陷型
B.进展期胃癌.溃疡型
C.急性消化性溃疡
D.慢性消化性溃疡
E.应激性溃疡
【正确答案】：D
10、男性患者36岁，上腹部周期性疼痛、返酸、暖气，钡剂胃透见胃窦小弯侧有一直径2cm溃疡，边缘整齐，溃疡周围粘膜呈放射状。应诊断为：
A.胃腐蚀性炎症
B.胃粘膜糜烂
C.胃溃疡病
D.溃疡型胃癌
E.应激性溃疡
【正确答案】：C
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