临床药师参加急诊医学病房会诊的作用论文

　　目前由于多种因素导致不合理用药的现象十分严重。不合理用药主要表现在以下几个方面:无适应证用药、重复给药、选用药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜及适应证不适宜等。为促进抗菌药物的合理应用，我院制定了药品分级管理制度，并于2013年1月起安排临床药师(每周2次)，参与临床药物治疗工作、药品不良反应报告收集整理、抗菌药物等药物合理应用指导，及时干预不合理用药问题，减少不合理用药的发生。现将临床药师对急诊医学病房不合理用药的药学干预情况报道如下。

　　1资料与方法

　　临床药师在2014年1～12月对急诊医学病房不合理用药进行药学干预，临床药师通过对急诊医学病房查房、会诊，参与临床药物治疗，对不合理用药进行药学干预，根据诊断、性别、年龄、住院时间、病程概述、使用抗菌药物情况，以及是否有用药指征、选用药物是否恰当、用法用量是否正确、联合用药是否合理、疗程过长或过短、重复用药等方面评价使用抗菌药物是否合理。

　　2结果

　　2．1不合理用药比率明显下降

　　临床药师药学干预临床不合理用药前，急诊医学病房不合理用药比率是25．4%，经过1年的工作，临床药师通过查房、查看病历用药医嘱单，参与临床药物治疗，对临床不合理用药进行干预，临床药师药学干预后，不合理用药比率下降至3．2%，临床不合理用药的现象明显下降。

　　2．2不合理用药的现象明显减少

　　在2014年1～12月工作中，临床药师对急诊医学病房干预49份病历，提出建议49份，建议率为100．0%，医师接受建议41份，接受率为83．7%。临床药师通过参与临床药物治疗，对临床用药进行技术指导，充分发挥自身药学专科优势，规范了临床医师的用药行为，及时处理、纠正临床不合理用药现象，从而减少不合理用药的发生，提高医疗安全与质量。

　　2．3通过相关病例体现临床药师在临床合理用药中的重要作用

　　(1)例1:根据经验用药，效果佳。患者男，76岁，诊断为肺炎，应用氨曲南、环丙沙星治疗，患者发热不退(T39．0℃)，病情未得到控制。由于患者在当地一家二级医院治疗15d，一直应用抗生素治疗，症状未见好转，遂来我院就诊。临床药师考虑细菌性感染，感染菌为耐药菌株。建议进行细菌培养及药敏试验、检查肝功能和肾功能。根据微生物实验室前阶段对诊医学病房所有培养结果综合分析，改用舒巴坦/头孢哌酮钠4g，每12小时静脉滴注1次，每天2次。医师接受建议，患者病情好转。临床微生物检验结果培养出大肠埃希菌(ESBLs株)，氨曲南耐药，仅舒巴坦/头孢哌酮钠、美罗培南、厄他培南、亚胺培南敏感。用药分析:细菌性肺炎一般由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等引起。治疗原则:针对革兰阳性细菌感染选用抗菌药物，青霉素为首选;氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，但该病例是耐药结果(氨曲南对该病区感染菌的敏感率仅为29%)。舒巴坦/头孢哌酮钠不仅抗菌活性强，抗菌谱广，对革兰阴性菌感染及全身免疫力下降的患者疗效明显，同时还可减少费用。对产β-内酰胺酶的耐药菌具有不可逆的抑制作用，增强降解β-内酰胺酶的能力，应根据微生物实验室对急诊医学病房培养结果综合分析或根据药敏试验结果再针对性用药。

　　(2)例2:无适应证用药。患者女，43岁，诊断为慢性胃炎，管床医师使用氨曲南2d，临床药师认为慢性胃炎使用氨曲南无适应证，应尽量卧床休息，口服葡萄糖以补充体液的丢失;必要时可注射止吐药，如每天肌内注射氯丙嗪25～100mg/d;解痉药如颠茄;止泻药如蒙脱石散(思密达)每次1袋，每天2～3次，一般不用抗生素，如出现感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗生素，如黄连素0．3g口服，每天3次或庆大霉素8万U口服，每天3次等，但应防止抗生素滥用。临床医师采纳了临床药师的建议，患者1周后出院。

　　3讨论

　　通过在急诊医学病区的查房，256份病例中两联应用抗菌药物为11．52%，病原学检测送检率仅为37．2%(未达60.0%)，合理用药率为78．2%，在选用抗生素、用法、用量、联合用药等方面还存在一定的不合理现象。主要是部分临床医师(大多数是低年资轮转医师较多)不熟悉抗菌药物的药动学/药效学特点:出现时间依赖性抗菌药物如氨曲南、罗红霉素等每天总量一次给予，不符合该类药物的药动学特点。通过举办多次抗菌药物合理应用知识讲座，使医师明白时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的区别及种类，从而规范抗菌药物的临床使用。如克林霉素与妥布霉素联合治疗金黄色葡萄球菌感染，抗菌谱重叠。临床药师也存在自身知识不足，应弥补临床医学、临床微生物学等方面的知识，通过在微生物实验室1周的学习，初步掌握相关知识:

　　(1)金黄色葡萄球菌对亚胺培南天然耐药。

　　(2)例如产超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌和克雷伯菌对头孢菌素及氨曲南，沙门菌、志贺菌对第1、2代头孢菌素及氨基糖苷类药物的体外药敏试验有时可能呈敏感，但临床治疗无效。

　　(3)所有肠杆菌对青霉素G、糖肽类、林可霉素、链阳霉素、达托霉素、利奈唑烷、利福平天然耐药。

　　(4)鲍曼不动杆菌对氨苄青霉素、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁、头孢呋辛、亚胺培南天然耐药等。

　　(5)体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，主要是因体外和体内的'环境不同，有些细菌可利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分，使抗生素失效，导致出现体外敏感，而体内耐药的情况。临床药师在药物合理应用中发挥重要作用，以其丰富的现代药学知识与医师为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，协助医师在正确的时机为患者选择正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，保证医疗质量和医疗安全。

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