患者知情同意书

　　患者知情同意书（一）

　　患者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 住院号：

　　疾病诊断： 穿刺部位：

　　穿刺置管原因及目的：

　　患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。

　　一、优点：

　　1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。

　　2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。

　　3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。

　　4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。

　　5、是重要输液途径之一。

　　二、并发症：

　　1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。

　　2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。

　　3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。

　　4、误伤动脉、神经。

　　5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。

　　6、其他难以预料的意外情况。

　　患者知情选择：

　　我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行 PICC 穿刺。

　　我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。

　　我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。

　　负责医师（签名）： 年 月 日

　　患者或家属（受托人）签字： 年 月 日

　　与患者关系：

　　家属通讯地址： 联系电话：

　　患者知情同意书（二）

　　患者 性别 年龄 身份证号码 科室 床号

　　住院日期 病案号 临床诊断：

　　拟行介入检查（手术）术名称 本病例严重情况或特殊问题

　　麻醉方式 检查（手术）医师

　　根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

　　因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

　　1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

　　2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

　　3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

　　4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

　　5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

　　6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

　　7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

　　8、其他：

　　我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

　　我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

　　我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

　　患者/法定监护人/委托代理人/签名 日期：年月日时分

　　（需附有效证件复印件、授权文件）

　　主治医师或获得授权的医务人员签名 日期：年月日时分

　　科主任（上级医师）签名 日期：年月日时分

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