吉林省劳动合同范本
吉林省劳动合同范本1
甲方(用人单位)
名 称：____________________________
注册地址：____________________________
法定代表人(主要负责人)：_____________
邮政编码：____________________________
联系电话：____________________________
乙方(劳动者)
姓 名：______________性别：________
出生日期：_______年_______月______日
居民身份证号码：______________________
在甲方工作起始时间：____年___月___日
乙方原工作单位：______________________
户籍所在地：__________________________
现居住地址：__________________________
邮政编码：____________________________
联系电话：____________________________
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《吉林省劳动合同条例》及有关法律、法规，甲乙双方遵循合法、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本合同，并共同遵守本合同所列条款。
一、合同类型和期限
第一条 甲、乙双方选择以下第__________种类型合同。
(一)固定期限合同：本合同于______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。
(二)无固定期限合同：本合同于______年_____月_____日起生效。
(三)以完成一定工作任务为期限合同：本合同于______年_____月_____日生效，于_______________________________工作完成时终止。
其中试用期于______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。
二、工作内容和工作地点
第二条 乙方同意根据甲方工作需要，担任________________
_____________________________岗位(工种)工作。
第三条 根据甲方的岗位(工种)作业特点，乙方的工作区域或工作地点为_________________________________________。
第四条 乙方工作应达到_______________________________
________________________标准。
三、工作时间和休息休假
第五条 乙方实行__________工时制。
(一)标准工时工作制。
(二)综合计算工时工作制。
(三)实行不定时工作制。
执行标准工时制度的，乙方每天工作时间不超过8小时，每周工作不超过40小时。甲方安排乙方执行综合计算工时工作制度或者实行不定时工作制度的，应当事先取得劳动保障行政部门批准后实行。
第六条 甲方依法保证乙方的休息权利。乙方依法享受法定节假日以及探亲、婚丧、计划生育、带薪年休假等休息休假权利。
第七条 甲方严格执行劳动定额标准，不得强迫或者变相强迫乙方加班。确因生产经营需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，一般每日不超过一小时，因特殊原因需延长工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下，延长工作时间每日不超过三小时，每月不超过三十六小时。
四、劳动报酬
第八条 甲方每月______日前以货币形式支付乙方工资，月工资为_____元或按_______________________________________
_________________________________________________________
___________________________________工资分配制度执行。
乙方在试用期期间的工资为__________元。
甲乙双方对工资的其它约定_____________________________
_________________________________________________________
第九条 甲方生产工作任务不足使乙方待工的，甲方支付乙方的月生活费为________元或按________________________执行。
第十条 甲方结合本单位的生产经营特点和经济效益，依法确定本单位的工资分配制度。乙方的工资水平，按照本单位的工资分配制度，结合乙方的劳动技能、劳动强度、劳动条件、劳动贡献等确定，实行同工同酬。
第十一条 甲方应严格执行《吉林省企业工资支付暂行规定》，及时足额支付乙方的劳动报酬，不得克扣或无故拖欠。
第十二条 甲方安排乙方延长工作时间或者在法定休息日、法定节假日工作的，应依法安排乙方补休或者按照国家、吉林省相关规定向乙方支付加班费。
五、社会保险、福利待遇
第十三条 甲乙双方必须按国家和吉林省有关社会保险的法律、法规和政策规定参加社会保险，依法为乙方缴纳各项社会保险费。其中，个人缴费部分，甲方可从乙方工资中代扣代缴。
第十四条 乙方在合同期内，休息休假、患病或非因工负伤、患职业病或因工负伤、生育、死亡等待遇，以及医疗期、孕期、产期、哺乳期的期限及待遇，按国家和吉林省的法律、法规的规定执行。
第十五条 甲方为乙方提供以下补充保险和福利待遇_______
__________________________________________________________
__________________________________________________________
六、劳动保护、劳动条件和职业危害防护
第十六条 甲方依据国家有关法律、法规，建立健全操作规程、工作规范和安全生产制度，乙方应当严格遵守各项制度，乙方在劳动过程中应严格遵守各项制度和操作规程，严禁违章作业，防止事故发生，减少职业危害。
第十七条 甲方根据生产岗位的需要，按照国家有关劳动安全、卫生的规定为乙方配备必要的安全防护用品。
第十八条 甲方对可能产生职业病危害的岗位，应当建立、健全职业病防治责任制度，加强对职业病防治的管理，减少职业危害。
第十九条 甲方应根据自身特点有计划地对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训，提高乙方思想觉悟、职业道德水准和职业技能。
第二十条 乙方应认真参加甲方组织的各项必要的教育培训。
七、劳动合同的履行、变更
第二十一条 甲乙双方按照本合同的约定，依法、全面履行各自的义务。甲方应当提供适当的工作场所、劳动条件和工作岗位，并按时向乙方支付劳动报酬。
第二十二条 乙方应当认真履行自己的劳动职责，并亲自完成本合同约定的工作任务。
第二十三条 甲、乙双方协商一致，可以变更本合同约定的内容。并采用书面形式确定。
八、劳动合同解除、终止和经济补偿
第二十四条 甲乙双方解除或者终止本合同，应当按照《劳动合同法》第36、37、38、39、40、41、42、43、44、45条和《吉林省劳动合同条例》第25、26、27、28条规定执行。
第二十五条 甲乙双方解除或者终止本合同，符合《劳动合同法》第46条规定情形的，甲方应依法向乙方支付经济补偿。
第二十六条 经济补偿按乙方在甲方工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向乙方支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向乙方支付半个月工资的经济补偿。
如乙方月工资高于本市上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按本市上年度职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。
本条所称月工资是指乙方在本合同解除或者终止前十二个月的平均工资。
第二十七条 本合同期限届满前三十日内，甲方要将终止或续订劳动合同意向，以书面形式通知乙方。
第二十八条 甲方应当在与乙方解除或者终止本合同之日起十五日内，出具解除或者终止劳动合同的证明，并为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。
乙方应当按照本合同约定，与甲方办理工作交接。甲方应当向乙方支付经济补偿的，在办结工作交接手续时支付给乙方。
第二十九条 甲方违法解除或者终止本合同，乙方要求继续履行本合同的，甲方应当继续履行;乙方不要求继续履行本合同或者本合同已经不能继续履行的，甲方应当依照《劳动合同法》第八十七条规定执行。
乙方违法解除劳动合同，或者违反劳动合同中约定的保密义务或者竞业限制，给甲方造成损失的，应当承担赔偿责任。
九、其它事项
第三十条 甲方为乙方提供专项培训费用，对其进行专业技术培训，双方可以订立专项协议，约定服务期。乙方违反服务期约定时，应向甲方支付违约金。甲方与乙方约定的服务期自______年______月______日至______年______月______日。乙方违约应向甲方支付违约金_________元人民币。
第三十一条 乙方负有保密义务的，双方可以订立专项协议，约定竞业限制条款。竞业限制期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。竞业限制的范围_________________。在竞业限制期间甲方给乙方经济补偿_________元 / 月。
第三十二条 乙方违反本合同或保密协议中约定的条件解除劳动合同或违反保守商业秘密事项，给甲方造成经济损失的，应依法承担赔偿责任。向甲方支付违约金__________元。
第三十三条 甲、乙双方约定的其他内容：
_____________________________________________________
_____________________________________________________
第三十四条 双方因履行本合同发生劳动争议，可以协商解决;协商不成的，当事人可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解;当事人也可以依法申请仲裁、提起诉讼。
第三十五条 以下协议作为本合同附件，与本合同具有同等法律效力
(一)_________________________________________________
(二)_________________________________________________
(三)_________________________________________________
第三十六条 本合同未尽事宜，或者本合同中有关内容今后与国家、省有关规定相悖的，按有关规定执行。
第三十七条 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。经双方签字或者盖章后生效。
甲方 (公章) 乙方 (签字或者盖章)
法定代表人或主要负责人 (签字或者盖章)
签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日
吉林省劳动合同范本2
编号：________号
甲方：用人单位（公章）________
法定代表人：__________________
单位地址：____________________
联系电话：____________________
乙方：劳动者：________________
性别：________________________
年龄：________________________
家庭住址：____________________
联系电话：____________________
文化程度：____________________
技术等级：____________________
身份证号码：__________________
健康状况：____________________
法定代表人：（签章）__________
劳动者：______________________
委托代理人：（签章）__________
签订日期：______年____月____日
鉴证机关（公章）：____________
鉴证员（签章）：______________
鉴证日期：______年____月____日
根据《中华人民共和国劳动法》和有关规定，甲乙双方经平等协商，自愿签订本合同并承诺共同遵守本合同所列条款。
一、合同期限和工作时间
本合同自_____年____月____日起至_____年____月____日止。工作时间：上午____点_____分至_____点_____分；下午_____点_____分至_____点____分。
二、工作内容
劳动者同意用人单位安排的_____________工作（岗位），工作质量应达到_______________标准。
三、劳动报酬和保险福利待遇
在法定工作时间内，劳动者完成规定的工作任务，用人单位必须按时足额以货币形式支付劳动者工资。劳动者日（或小时）工资为_____元。工资结算期限为_____（小时、日、周、月）。
甲方患职业病或因工负伤等待遇按国家和省的有关规定执行。
四、劳动保护和劳动条件
1、用人单位为劳动者提供必要的劳动条件、劳动保护用品和劳动工具。
2、用人单位负责对劳动者进行职业道德、业务技术、劳动安全、劳动纪律和用人单位规章制度的教育和培训。
3、乙方应当遵守劳动纪律和规章制度，遵守劳动安全、工作制度、操作规程和工作规范，爱护甲方的财产，遵守职业道德。
五、劳动合同的变更、解除和终止
劳动合同变更、解除和终止应当按照法律法规的规定执行。
六、用人单位与劳动者约定的其他事项
吉林省劳动合同范本3
职工姓名：_________________________
单位：_____________________________
根据吉林省《国有企业全员劳动合同管理试点工作方案》和我厂全员劳动合同管理实施办法的有关规定，经______________法人代表与______________共同协商，双方同意签订本劳动合同书，其内容如下：
合同期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，共_______年_______个月。
试用期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，共_______年_______个月。
一、工作内容、劳动保护及劳动条件
1．本厂实行八小时工作制和一周一休制。
2．铅印、商标车间生产岗位实行常年两班制生产，华泰造纸厂实行三班连转制，其他工种实行一班制生产，但遇到紧急任务时，本厂可以组织加班加点，并支付合理加班费。
3．铸字、拣字、排版、纸型、铅版、照相制版等有害职工身体健康的工种，均有通风排气等防护措施，并享受相应劳动保护。
4．除排版、装订外基本上都是机械化、半自动化操作。
5．本厂根据生产、工作需要，按国家有关法律规定，为职工提供必需的安全、卫生的劳动条件和工作环境。
二、企业的权利和义务
权利：
有权按照国务院常务会议通过的《企业职工奖惩条例》和国务院发布的《国有企业辞退违纪职工暂行规定》以及我厂《职工奖惩条例》的有关规定，对职工进行管理和奖惩。
义务：
1．对职工要进行国家法律、法规、职业道德、社会治安、企业各项规章制度等教育。
2．对职工要进行技术业务培训，不断提高职工素质。
3．加强劳动安全与保护，不断改善劳动条件，保证职工的身体健康。
4．尊重职工的合法权益，维护职工的主人翁地位，充分调动职工的积极性、创造性。
三、职工的权利和义务
权利：
签订劳动合同的职工享有同等的工作、学习，参加***管理，获得劳动报酬、政治荣誉、物质鼓励及享受劳动保险福利的待遇。
义务：
1．努力学习政治文化技术，不断提高思想政治觉悟和技术水平。
2．热爱本职工作，服从分配，努力完成生产工作任务。
3．遵守国家的法律、法律和有关政策及厂内各项规章制度。
4．爱护公共财产、机械设备、生产工具，节约原材料、能源。
四、劳动报酬及保险福利待遇
1．试用期工资：_______级_______月_______元。
2．学徒工资：第一年_______月_______元。
第二年_______月_______元。
第三年_______月_______元。
3．转正后工资：______________元。
4．定级后工资：______________元。
5．调资晋级：______________
6．保险福利待遇。依据《中华人民共和国劳动保险条例》并结合我厂实际情况执行。
五、劳动纪律
1．遵守国家有关法律、法规。
2．遵守我厂制订的各项规章制度和劳动纪律。
六、劳动合同的续订、变更、解除、终止及违约责任
1．劳动合同期满之前，企业与职工协商一致，可以续订劳动合同。
2．劳动合同期限内，企业与职工协商一致，可以变更劳动合同。
3．劳动合同期限内，企业与职工协商一致，可以解除劳动合同。
4．下列情况企业可以解除劳动合同：
①在试用期内发现不符合上岗条件的。
②职工不履行劳动合同，经企业提出警告后，仍不改正的。
③职工被除名、开除、辞退、以及被劳动教养、判刑的。
④职工因病或非因工负伤，医疗终结，经劳动鉴定委员会鉴定，具有劳动能力，企业分配适当工作，本人不服从的。
⑤经有关部门批准企业宣告破产，或濒临破产处于法定整顿期间的。
5．下列情况企业不得提出解除劳动合同：
①劳动合同期限未满，又不符合解除劳动合同有关规定的。
②患有职业病或因工负伤，并经劳动鉴定委员会鉴定符合评残等级的。
③女职工在孕期、产期和哺乳期的。
6．下列情况职工可以提出与企业解除劳动合同：
①经国家有关部门确认企业劳动安全卫生条件恶劣，严重危害职工人身安全和身体健康的。
②企业不能按照劳动合同规定，保证支付劳动报酬和其他福利待遇超过三个月以上的。
③企业不履行劳动合同，或者违反国家法律和有关政策规定，侵犯职工合法权益的。
④经批准出国或赴港、澳、台定居的。
⑤经企业同意自费考入大中专院校学习的。
7．下列情况职工不得提出解除劳动合同：
①由企业公费培训没有达到协商规定服务期限的。
②在企业中担任重要生产经营、科研任务，任务未完成的。
8．劳动合同期满后自行终止。
9．任何一方提出解除劳动合同，必须提前一个月通知对方，方可办理解除劳动合同的手续。
10．签订劳动合同的职工一方，违反劳动合同，对厂里造成经济损失的'应根据后果和责任大小予以赔偿。
七、其他事项
在履行劳动合同过程中产生的劳动争议，首先由企业劳动争议调解委员会进行调解，对调解不服的，由县以上劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
企业意见
年 月 日（章）
法定代表人或委托代理人
年 月 日（章）
职工
年 月 日（章）
年月日 生效
吉林省劳动合同范本4
甲方全称 法定代表人
注册地址
乙方姓名 性别 出生日期
居民身份证号 联系电话
户口所在地址 邮政编码
在甲方工作起始时间
签订本合同前工作单位
根据《中华人民共和国劳动法》和有关规定，甲乙双方经平等协商，自愿签订本合同并承诺共同遵守本合同所列条款。
一、劳动合同期限
第一条 本合同为 期限劳动合同。本合同于
年 月 日生效,其中试用期至 年 月 日止。
本合同于 年 月 日终止。
二、工作内容
第二条 乙方同意根据甲方工作需要担任 岗位(工种)工作。
第三条 乙方工作应达到 标准。
三、劳动保护和劳动条件
第四条 甲方安排乙方执行 工时制度。执行标准工时制的，乙方每日工作时间8小时，每周工作40小时。执行综合计算工时工作制的，乙方平均每天工作时间不超过8小时，平均每周不超过 40小时。定时工作制的，在保证完成甲方工作任务情况下，乙方自行安排工作和休息时间。
第五条 甲方安排乙方加班，应符合法律、法规的规定。甲方安排乙方延长工作时间，应支付不低于小时工资150%的工资报酬;甲方安排乙方休息日工作又不能安排补休的，应支付不低于日工资200%的工资报酬;甲方安排乙方法定休假日工作的，应支付不低于日工资300%的工资报酬。
第六条 甲方为乙方提供必要的劳动条件和劳动工具，制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。
第七条 甲方负责对乙方进行职业道德、业务技术、劳动安全、劳动纪律和甲方规章制度的教育和培训。
四、劳动报酬
第八条 在法定工作时间内，乙方完成规定的工作任务，甲方以货币形式支付乙方工资，月工资为 元或按 执行。乙方在试用期间的工资为 元。甲乙双方对工资的其它约定 。
第九条 甲方生产工作任务不足，使乙方不能在法定工作时间内提
供劳动的，甲方支付乙方的月生活费为 元或按 执行。
五、保险福利待遇
第十条 甲乙双方按国家和吉林省有关规定参加社会保险。甲方为乙方办理有关社会保险手续。
第十一条 乙方患病或非因工负伤的医疗待遇按国家和吉林省有关规定执行。
第十二条 乙方患职业病或因工负伤的待遇按国家和吉林省有关规定执行。
第十三条 甲方为乙方提供以下福利待遇：
六、劳动纪律
第十四条 甲方根据生产经营需要，依法制定规章制度和劳动纪律。
第十五条 乙方应当遵守规章制度和劳动纪律，遵守劳动安全卫生、工作制度、操作规程和工作规范;爱护甲方的财产，遵守职业道德;积极参加甲方组织的培训，提高职业技能。乙方违反劳动纪律和甲方的规章制度，甲方有权根据规章制度进行处理，直至解除本合同。
七、劳动合同的变更、解除
第十六条 有下列情形之一的，甲乙双方应变更劳动合同并及时办理变更合同手续：
(一)甲乙双方协商一致的;
(二)订立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的;
(三)订立本合同所依据的法律、法规、规章发生变化的。
第十七条 当事人依据第十六条第(二)项的约定，一方要求变更本合同的，应将变更要求书面通知另一方，另一方应在15日内(含15日)书面答复对方;15日内未答复的视为不同意变更本合同。
第十八条 经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。
第十九条 乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：
(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;
(二)严重违反劳动纪律或甲方依法制订的规章制度的;
(三)严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;
(四)被依法追究刑事责任的。
第二十条 有下列情形之一的，甲方可以解除本合同，但应当提前30日以书面形式通知乙方：
(一)乙方患病或非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排的工作;
(二)乙方不能胜任工作，经培训或调整工作岗位仍不能胜任的;
(三)本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经双方协商不能就变更劳动合同达成协议的。
第二十一条 甲方有下列情形之一，确需裁减人员的，应当提前30日向全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向同级劳动保障行政部门报告后，可以解除合同：
(一)濒临破产进行法定整顿期间;
(二)生产经营状况发生严重困难的。
第二十二条 乙方有下列情形之一的，甲方不得依据本合同第二十条、第二十一条规定解除本合同：
(一)患职业病或因工负伤并被确认达到伤残等级的;
(二)患病或非因工负伤在医疗期内的;
(三)女职工在孕期、产期、哺乳期内的;
(四)集体协商的职工代表在劳动合同期内自担任代表之日起5年以内的;
(五)法律、法规规定的其他情形。
第二十三条 乙方解除本合同，应提前30日以书面形式通知甲方，甲方应予以办理保险关系转移、档案移交等相关手续，并出具经同级劳动保障行政部门备案的《终止或解除劳动合同证明书》，但乙方给甲方造成经济损失尚未处理完毕的除外。
第二十四条 有下列情形之一的，乙方可随时通知甲方解除本合同：
(一)在试用期内的;
(二)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;
(三)甲方未按本合同约定支付劳动报酬或提供劳动条件的。
第二十五条 本合同期限届满后，因甲方原因未办理终止手续而造成事实劳动关系的，乙方要求解除劳动关系的，劳动关系即行解除。
八、劳动合同的终止、续订
第二十六条 有下列情形之一的，本合同终止：
(一) 合同期限届满的;
(二)合同约定的终止条件出现的;
(三)乙方达到法定退休条件的;
(四)甲方依法破产、解散、被撤销的;
(五)法律、法规规定的其他情形。
第二十七条 本合同期限届满前30日内，甲方应将终止或续订劳动合同意向以书面形式通知乙方。
第二十八条 有下列情形之一的，应续订本合同并及时办理续订手续：
(一)合同期限届满，甲乙双方同意续订劳动合同的;
(二)本合同期限届满后，用人单位未办理终止劳动合同手续仍存在劳动关系，乙方要求续订劳动合同的。
九、经济补偿与赔偿
第二十九条 发生下列情形之一的，甲方按有关法律、法规规定向乙方支付经济补偿金：
(一)甲方克扣或无故拖欠乙方工资的，以及拒不支付乙方延长工作时间工资报酬的;
(二)支付乙方的工资报酬低于最低工资标准的。
第三十条 有下列情形之一的，甲方根据乙方在本单位的工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过12个月。工作不满一年的按一年计算。
(一)经与乙方协商一致，甲方解除本合同的;
(二)乙方不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位，仍不能胜任工作，由甲方解除本合同的;
(三)本合同期限届满，因甲方原因未办理终止手续仍存在劳动关系，经与乙方协商一致，解除劳动关系的。
第三十一条 有下列情形之一的，甲方解除本合同，应根据乙方在甲方工作年限每满一年支付乙方相当于甲方上年月平均工资一个月工资的经济补偿金，不满一年的按一年计算，如乙方解除本合同前12个月的平均的工资高于甲方上年月平均工资，按本人月平均工资计发：
(一)乙方患病或非因工负伤，不能从事原工作也不能能从事甲方另行安排的工作的;
(二)本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经甲乙双方协商不能就变更本合同达成协议的;
(三)甲方裁减人员的。
第三十二条 甲方向乙方支付的经济补偿金的计发标准不得低于企业所在地最低工资标准。 第三十三条 甲方根据本合同第二十条第(一)项解除劳动合同的，应支付不低于6个月工资的医疗补助费。患重病的还应加发50%的医疗补助费，患绝症的加发100%的医疗补助费。
第三十四条 甲方违反本合同约定解除劳动合同或由于甲方原因订立无效劳动合同，给乙方造成损害的，应按损失程度承担赔偿责任。
第三十五条 甲方出资培训和出资招用的人员，违反本合同的约定解除合同的赔偿标准为： 第三十六条 乙方因存在本合同规定的第十九条第(二)项、第(三)项规定的情形，被甲方解除本合同，且给甲方造成损失的，应当承担赔偿责任。
第三十七条 乙方违反本合同约定条件解除劳动合同或违反保守商业秘密事项，给甲方造成经济损失的，应依法承担赔偿责任。双方约定赔偿标准为：
十、劳动争议处理及其它
第三十八条 双方因履行本合同发生争议，当事人可以向甲方劳动争议调解委员会申请调解;调解不成，应当自劳动争议发生之日起60日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
第三十九条 本合同依法订阅后应在30日内，到劳动保障行政部门办理劳动合同鉴证手续。本合同未尽事宜或与今后国家、吉林省有关规定相悖的，按有关规定执行。
第四十条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方保存的一份需存入乙方档案。 十一、当事人约定的其它内容
第四十一条 甲乙双方协商约定增加以下内容：
第四十二条 本合同的附件如下：
用人单位(盖章) 法人代表(签字盖章)
年 月 日
劳动者：(签字盖章)
年 月 日
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