2017最新工伤仲裁申请书模板
导语：不要责怪世界不公平，对待不同的人你有不同的态度恰如其分的说明你也不公平。下面是小编为大家整理。仲裁申请书范本，希望对大家有所帮助!欢迎阅读，仅供参考，更多相关的'知识，请关注文书帮!
仲裁申请书范本【篇1】
案由：工伤待遇争议
申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。
被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:
根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州(市)上年度职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：(2437*12)*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元;一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益,特向富源县劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的
请求!
此致
富源县劳动争议仲裁委员会
(签名): 20xx年2月25日申请人
仲裁申请书范本【篇2】
申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。(联系电话：1301××××623)
被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。
法定代表人：×××，负责人。(联系电话：139××××9653)
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
2011年5月12日上午7时许，申请人在当班工作期间，右手不慎被机器卡伤，造成右手掌、背侧皮肤撕脱伤，右手拇指脱套伤，右手1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年 月 日
张三损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、护理费：×××元
4、再次鉴定费：×××元
5、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元
6、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元
7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×K个月=×××元
8、一次性工伤医疗补助金：X年×0.Y×当地职工平均工资=×××元
总计：×××元
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