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侵权起诉状合集15篇模板免费下载

2023-10-03 14:48:58 21好文网 节日庆典

侵权起诉状【合集15篇】

侵权起诉状1

  原告:

  法定代表人:地址:

  被告:

  法定代表人:地址:

  案由:商标专用权纠纷

  原告不服XX省XX市中级人民法院〔20xx〕第147号判决,现向提出上诉。

  诉讼请求:要求在XX省XX市中级人民法院〔20xx〕第147号判决的基础上再赔偿5万元。

  事实与理由:

  x年x月,上海咖啡食品有限公司经国家商标局核准,从海南农业开发有限公司受让了""图文组合商标,核准类别包括食宿旅馆、咖啡馆等。此后,原告经咖啡公司授权获得了在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内的独占使用商标许可权。

  x年xx月xx日,原告与案外人万春签订《上海特许经营合同》,约定万春可使用""图文组合商标在新余市长青北路经营咖啡店,期限3年,并约定加盟合同可续签,续签为3年一期,续约金为x万元。此后,被告在工商部门登记成立,并依据《上海特许经营合同》开展经营服务。合约期限届满后,原告发现被告在未续签合同的情况下继续使用""图文组合商标,与其协商未果后,遂于x年xx月xx日向法院提起诉讼,要求法院依法判令被告停止使用"加图形"商标,并赔偿损失x万元。

  法院认为,咖啡公司依法取得"加图形"商标专用权及原告依法取得的在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内独占使用权,均受到法律保护。本案中,被告通过万春与原告签订加盟合同的方式取得"加图形"商标在其经营场所的使用权,被告在加盟约定的期限内使用该商标及相关文字、标识,属正常使用。但在合同约定的使用期限届满后,被告未与原告续签合同,也未拆除相关标识及文字,仍继续使用""商标。因此,被告的上述行为侵犯了原告对""商标在江西省范围内的独占许可使用权。被告依法应当承担停止侵权、赔偿损失等民事责任。

  关于损失,法院综合考虑被告的侵权行为的性质、期间、后果、商标的`声誉、商标使用许可的数额、被告的主观过错以及侵权行为给原告造成损害的大小等因素,酌情确定为5万元,根据《商标使用法》第21条"侵犯商标专用权的至少要赔偿0万元"条例规定,原告的行为具有法律依据,应当得到法律的保护。特请求法院判决被告在原判决的基础上再赔偿原告5万元。

此致

  XX省XX市高级人民法院

  具状人:上海餐饮连锁经营管理有限公司

  x年xx月xx日

侵权起诉状2

  原告:_______,男,____岁,工作单位:________________,职务:____________________,

  住址:___________________________,电话:__________________。

  被告:________________技术有限公司,地址:_________________________,

  法定代表人:__________,职务:_____________。

  诉讼请求

  1、判令被告立即停止侵权使用原告享有著作权的作品《___________________》;

  2、判令被告向原告公开赔礼致歉;

  3、赔偿原告经济损失_______元,精神损失__________元;

  4、承担本案的诉讼费、调查取证费等合理费用。

  事实与理由

  原告系《___________________》的作者,对该作品享有完全的著作权。近期原告在互联网被告的'网站(地址:_____________________)上发现其上述作品被登载。

  被告事先并未取得原告方的授权同意,其行为已侵犯了原告对《___________________》享有的使用权和获酬权。为维护著作权 人的合法权益,特诉至贵院。

此致

  ________市________区人民法院

  起诉人:________________

  诉讼代理人:____________

  ________年____月____日

侵权起诉状3

  原告:_________________

  法定代表人:_________________

  住所地:_________________

  被告:_________________

  法定代表人:_________________

  住所地:_________________

  电话:_________________

  案由:_________________专利侵权纠纷

  诉讼请求

  一、判令被告立即停止侵犯原告专利的行为,停止制造、销售专利侵权产品;

  二、判令被告赔偿原告损失__万元人民币;

  三、诉讼费用由被告承担。

此致

  __市人民法院

  具状人:_________________

  __年__月__日

侵权起诉状4

  原告:

  法定代表人:

  电话:

  地址:

  被告:

  法定代表人:

  电话:

  地址:

  诉讼请求:

  1、责令被告______________立即停止专利侵权行为。

  2、责令被告______________赔偿原告造成的经济损失________万元人民币。

  3、被告______________承担行政执法费用。

  事实和理由:

  原告于_______年___月___日申请了“_________”______专利,于_______年___月___日获得专利授权。根据原告专利的`权利要求保护范围与被告______________生产、销售的涉案产品“_________”的技术特征分析对比后,发现被告______________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围,且被告______________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可,侵犯了原告专利权。请求市知识产权局进行处理,责令被告______________立即停止侵权行为,同时赔偿原告的相关经济损失。

此致

  _________市中级人民法院

  具状人:________________

  _______年___月___日

  附件:

  1、专利证书复印件__份;

  2、专利年费发票复印件__份;

  3、原告营业执照、组织机构代码证复印件各__份;

  4、专利纠纷案件授权委托书__份;

  5、侵权产品_______张;

  6、______招标文件及中标结果公告各__份。

侵权起诉状5

  上诉人:_________________

  被上诉人:_________________

  上诉人因离婚案,不服__________市中级人民法院(1996)_____民初字第__________号民事判决书第二项,特向贵院提起上诉,现将上诉请求及事实与理由综述如下:_________________

  上诉请求:_________________

  1、撤消__________法院(1996)_____民初字第__________号民事判决书第二项,

  2、将孩子改判为由上诉人钱玉荣抚养。

  学校侵权上诉状事实与理由:_________________

  上诉人认为,一审判决书中关于第二项判决结果的理由不能成立。原判决书说:_________________“鉴于原告收入丰厚,有足够的经济力量培养孩子成人,因此本院认为孩子归原告抚养,有利于下一代健康成长”。于是就将孩子判归原告抚养了。上诉人认为一审判决的理由不能成立。其理由是:_________________第一,上诉人一直照顾孩子的生活与学习,孩子与上诉人结下了深厚的母女情谊;而被上诉人近十年来在__________工厂担任推销员,经常出差在外,对孩子生活、学习从来不闻不问,与孩子也没有什么感情。因此,上诉人认为孩子由被上诉人抚养,不利于孩子成长。第二,上诉人经济收入也不低,完全有力量培养孩子成人。第三,根据最高法院《关于法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第5条的规定,孩子判归谁抚养,应考虑孩子的意见。原审法院根本没有征求孩子的`意见,就主观决定了。孩子也明确表示,愿意与母亲一起生活。请上诉审法院按照最高法院的规定办事,考虑孩子的意见,将孩子改判归上诉人抚养。

  综上所述,原判决认定事实不清,判决有误,特向贵院上诉,请求准予如上所请。

此致

敬礼!

  上诉人:______________

  ______年______月______日

侵权起诉状6

  原告:xx,女,x年xx月xx日生,住所地:x,身份证号:x,电话:x

  被告:xx,女,x年xx月xx日生,住所地:XX,身份证号:x,电话:x

  诉讼请求:

  1、判令被告立即停止侵犯原告名誉权的行为。

  2、判令被告对原告赔礼道歉,通过当地报纸刊登公告、当地广播广播的方式,为原告消除影响、恢复名誉。

  3、判令被告连带赔偿原告精神损害抚慰金x元,为制止侵权产生的调查费用x元,合计x元。

  4、诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  自x年x月份以来,被告一直对原告进行造谣、诽谤、诬陷,多次污蔑称原告在XX期间行为,并在地进行散布。作为同村之人,本着以和为贵,也多次专程或者委托母亲前往南通制止被告的诬陷行为。虽经原告及原告母亲多次制止,但被告置之不理,依旧我行我素,不但没有收敛自己的.行为,反而变本加厉进行造谣、诽谤、诬陷,当地群众对此事议论纷纷,造成原告的名誉权受到严重损害,也使得当地群众、甚至亲戚对原告的社会评价极度低下,原告的原本平静的生活受到严重干扰。同时,由于被告多次诬陷,造成原告家庭、夫妻也多次为此事发生巨大争吵,对原告夫妻感情、家庭生活也造成较大影响,使得原告身心疲惫、精神遭受极大痛苦。

  为保护自身的合法利益,维护司法正义,现根据《民法通则》第101、120条以及《民事诉讼法》第108条以及相关司法解释的规定,请求法院查明真相,依法追究被告的侵权责任。

  证据及证据来源

  1、等人证言X份;

  2、被告污蔑原告的录音X份;

  3、原告及母亲往来南京南通的差旅、住宿票据份;

  附:本诉状副本一份

此致

  x区人民法院

  具状人:

  x年xx月xx日

侵权起诉状7

  原告:____________电子有限公司

  法定代表人:____________________

  电话:________________________

  住所地:____________________

  被告:________________有限公司

  法定代表人:________________

  住所地:____________________

  电话:________________________

  案由:专利侵权纠纷

  诉讼请求

  一、判令被告立即停止侵犯原告专利的行为,停止制造、销售专利侵权产品;

  二、判令被告赔偿原告损失________元人民币;

  三、诉讼费用由被告承担。

  事实与理由

  ____年____月____日,________市________电子有限公司向国家知识产权局申请了名为“________”的外观设计专利,该专利于.

  根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国专利法》等有关法律、法规规定,特向贵院提起民事诉讼,请求保护原告的'合法权益。

此致

  ____________市中级人民法院

  具状人:____________电子有限公司

  ________年____月____日

侵权起诉状8

  原告:______________

  法定代表人:_______

  电话:______________

  地址:______________

  被告:______________

  法定代表人:_______

  电话:______________

  地址:_____________

  诉讼请求:

  1、责令被告______________立即停止专利侵权行为。

  2、责令被告______________赔偿原告造成的经济损失________万元人民币。

  3、被告______________承担行政执法费用。风险提示:

  诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。事实和理由:原告于________年____月____日申请了_______________专利,于________年____月____日获得专利授权。根据原告专利的.权利要求保护范围与被告______________生产、销售的涉案产品_________的技术特征分析对比后,发现被告______________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围,且被告______________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可,侵犯了原告专利权。请求市知识产权局进行处理,责令被告______________立即停止侵权行为,同时赔偿原告的相关经济损失。此致_________市中级人民法院具状人:________年____月____日附件:

  1、专利证书复印件__份;

  2、专利年费发票复印件__份;

  3、原告营业执照、组织机构代码证复印件各__份;

  4、专利纠纷案件授权委托书__份;

  5、侵权产品图片__张;

  6、______招标文件及中标结果公告各__份。

侵权起诉状9

  原告:

  卢女士(女,汉族,身份证号: )

  住所:

  厦门市思明区文屏路

  被告:

  小陈(男,汉族,身份证号: )

  住址:

  厦门市思明区

  联系方式:

  诉讼请求:

  1、确认被告无权占有、使用址在厦门市思明区文屏路 V 室的房产;

  2、判令被告立即搬离上述房产、停止妨碍原告使用上述房产;

  3、判令被告承担本案诉讼费用。

  事实与理由:

  原告向厦门市公房管理中心承租了厦门市思明区文屏路 V 室的房产,租赁期间为20xx年 1 月 1 日 至20xx年 12 月 31 日 ,并一直在居住生活其中。被告系原告的孙子,已经成年,一直在该房产居住。

  被告不尊重原告,甚至有呵斥以至威胁要打老人的情况发生;原告年事已高,腿脚不方便,而被告不顾照原告的饮食起居,因其一直占用上述房产,也给原告子女照顾其生活造成了诸多不便;被告生活没有规律,经常夜里十二点以后回来,并且关门的'声音很大,类似情形很多,已经严重干扰了原告的休息,对原告的身心造成了严重的影响。

  被告有现成的公租房即址在厦门市高林三里 25 号 B 室的房产以供居住,但几经原告规劝至今不愿办理厦门市思明区文屏路 V 室的房产。无奈之下,原告依法具文提出上述诉讼请求,请贵法院判如所诉。

  此致

  厦门市思明区人民法院

  原告:卢女士

  (签字)

侵权起诉状10

  原告:______________涂料有限公司,住所地________________

  法定代表人:______________,董事长。

  被告:______________建材有限公司,________________

  法定代表人吕_____,总经理。

  被告:_________________上海_____贸易有限公司,住所地上海市_____区_____路_____号_____大厦_____。

  法定代表人:_________________刘_____,董事长。

  诉讼请求:_________________

  1.两被告停止在生产、销售等经营活动中以任何方式使用原告注册商标;

  2.立即销毁或处置其目前库存的侵犯原告商标权的产品;

  3.在《中国知识产权报》和《新民晚报》上登报赔礼道歉、消除影响;

  4.赔偿原告经济损失人民币_____万元。

  5.诉讼费由被告承担。

  事实与理由:_________________

  原告系“_______________”注册商标权人,于20xx年4月7日由国家工商行政管理总局商标局正式授权,核定使用商品为各类漆料和涂料(第2类)。此后,原告以“_____________”注册商标在其产品包装上使用,并一直销售标注“_____________”注册商标的贝斯基层涂料、托普表层涂料产品,且在网站上进行该注册商标的宣传。被告上海_____公司在青岛莱西市为青岛海升果业股份有限公司进行的防水处理工程中,所提供和使用的防水材料上标有“_______________”标识,这种名为使用、实为销售的行为侵犯了原告的注册商标专用权。同时,被告上海_____公司在明知“_____________”系原告注册商标的情况下,仍在其产品宣传册和施工方案上使用“_______________”商标,造成了对“_______________”注册商标的混淆,也侵犯了原告的商标权。被告上海__________公司作为美国联合涂料公司的中国销售商,未对商标在中国的.注册情况尽到合理审慎义务,进口标有“_______________”商标的产品并销售给被告上海_____公司,侵犯了原告的注册商标专用权。两被告的上述行为严重侵犯了原告的合法权益。

  特诉至法院,请求依法裁判。

  原告:______________涂料有限公司

  时间:_________________

侵权起诉状11

  原告:xxx,性别:xxx,民族:xxx,身份证号:xxx,现住xxx。电话:xxx

  被告:xxx

  法定代表人:xxx地址:xxx

  案由:商标专用权纠纷

  原告不服xx省xx市中级人民法院〔20xx〕第147号判决,现向提出上诉。

  诉讼请求:要求在xx省xx市中级人民法院〔20xx〕第147号判决的基础上再赔偿5万元。

  事实与理由:

  xxx年xxx月,上海xx咖啡食品有限公司经国家商标局核准,从海南xx农业开发有限公司受让了“xx”图文组合商标,核准类别包括食宿旅馆、咖啡馆等。此后,原告经xx咖啡公司授权获得了在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内的独占使用商标许可权。

  xxx年xxx月xxx日,原告与案外人万春签订《上海xx特许经营合同》,约定万春可使用“xx”图文组合商标在新余市长青北路经营xx咖啡店,期限3年,并约定加盟合同可续签,续签为3年一期,续约金为xxx万元。此后,被告在工商部门登记成立,并依据《上海xx特许经营合同》开展经营服务。合约期限届满后,原告发现被告在未续签合同的情况下继续使用“xx”图文组合商标,与其协商未果后,遂于xxx年xxx月xxx日向法院提起诉讼,要求法院依法判令被告停止使用“xx加图形”商标,并赔偿损失xxx万元。

  法院认为,xx咖啡公司依法取得“xx加图形”商标专用权及原告依法取得的在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内独占使用权,均受到法律保护。本案中,被告通过万春与原告签订加盟合同的方式取得“xx加图形”商标在其经营场所的使用权,被告在加盟约定的期限内使用该商标及相关文字、标识,属正常使用。但在合同约定的使用期限届满后,被告未与原告续签合同,也未拆除相关标识及文字,仍继续使用“xx”商标。因此,被告的上述行为侵犯了原告对“xx”商标在江西省范围内的独占许可使用权。被告依法应当承担停止侵权、赔偿损失等民事责任。

  关于损失,法院综合考虑被告的侵权行为的性质、期间、后果、商标的声誉、商标使用许可的数额、被告的'主观过错以及侵权行为给原告造成损害的大小等因素,酌情确定为5万元,根据《商标使用法》第21条“侵犯商标专用权的至少要赔偿0万元”条例规定,原告的行为具有法律依据,应当得到法律的保护。特请求法院判决被告在原判决的基础上再赔偿原告5万元。

此致

  xx省xx市高级人民法院

具状人:xxx

  20xx年xx月xx日

侵权起诉状12

  原告:_________________搬运有限公司

  法定代表人:___________________________,职务:_________________

  住所地:________________,电话:__________________________

  原告:_______________,性别:____,__________年__________月__________日出生,住__________村____号,身份证号:_________________,电话:_________________

  被告:_______________,性别:____,__________年__________月__________日出生,住__________村____号,身份证号:_________________,电话:_________________

  诉讼请求

  1、请求被告承担财产侵权责任,并赔偿原告因此所受到的车辆损失及营运损失共计:_________________元人民币(具体以损失鉴定为准);

  2、本案诉讼费用、鉴定费用及其它费用由被告承担

  事实与理由

  二原告所有的__________号解放牌汽车于____年__月__日在____与__________号车辆发生交通事故,事故发生后,被告以为原告修车为名,由原告驾驶车辆从事故现场被骗至被告所有的港口停车场后,拒绝将车辆返还给原告,构成了财产侵权。

  原告多次索要无果后以诈骗罪向港口派出所报案,于____年__月__日经港口派出所做工作进行调解后双方达成《调解协议》,协议约定:

  一、__________同意将_________号车辆返还给__________;

  二、__________撤回对__________的诈骗报案;

  三,对于__________停运期间的损失及程__________主张的停车费用双方另行提起民事诉讼予以解决。

  原告于_____年___月___日以十万元的价格购买的.车辆,发生交通事故后车辆的维修损失为_____元,至_____年___月___日在被告所有的停车场将车辆取回,当时由于被告在长期的(_____年___月___日至_____年___月___日)车辆财产侵权情况下,车辆已经报废,只能卖给当地的废品收购公司一万元,给原告造成了巨大的车辆损失,具体损失数额原告会在诉讼期间申请车辆损失鉴定来确定。

  车辆在被告非法扣押前一直属于营运车辆,扣押前从_____年___月___日至_____年___月___日的月平均营运额为________元,由于被告非法扣押的侵权行为导致原告无法取得营运利益,给原告造成既得利益损失应当给付赔偿。

  综上所述,由于被告非法的扣押行为即财产侵权行为给原告造成了车辆损失及营运损失,应当给予赔偿,请法院查明案件事实,并全额支持原告诉请。

  此致

  原告:_________________

  __________年__________月__________日

侵权起诉状13

  原告雷某,女,x年1月26日出生,汉族,住所地湖北省咸宁市,电话139。

  被告陈某,女,xx年8月27日出生,汉族,住所地湖北省xx市,电话158 。

  诉讼请求:

  一、判令被告公开向原告赔礼道歉、澄清事实,消除其言行造成的恶劣影响;

  二、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元;

  三、判令被告承担本案诉讼费及其他合理费用。

  事实与理由:

  原告与宋某某(被告前夫)x年2月8日在世纪佳缘网站认识,交往2个月后确定恋爱关系才得知宋某某离异9个月且有育有一女由被告代管。原告同宋某某交往6个月后,被告以宋某某"妻子"的身份介入了本人的生活,多次发短息污蔑原告是"小三"、"贱女人"等等。

  x年3月原告同宋某某恋爱关系的逐渐稳定,被告更加变本加厉的发短信辱骂污蔑、恐吓原告人。x年10月随着原告同宋某某婚期的临近,被告以各种身份或通过他人,打电话到原告公司进行私人信息的了解,以应聘者的'身份套取公司地址及查询原告私人信息,如原告在公司的职位,是否在居住、QQ、微博等等。x年1月1日被告闯入原告同事及好友空间,并发布公告污蔑、辱骂、诽谤原告。阅览过此公告的多达100多人全是原告的亲朋好友、同事、家人。

  被告单方面认为能同宋某某复合,在与同宋某某离婚的之后,为了破坏原告同宋某某恋爱、结婚,故意多次利用手机短信、网络捏造、散播谣言恶意中伤原告。被告对原告反复多次通过多种途径辱骂、恐吓、骚扰。其疯狂的举动、下作到极点的行为,给原告的生活、工作、名誉、人格尊严造成严重的负面影响,给原告心灵造成了无法愈合的伤痛。被告的种种劣行严重侵犯了原告的名誉权,为此原告特向贵院起诉,请求依法保护。

此致

  经济开发区人民法院

具状人:

  x年xx月xx日

侵权起诉状14

  原告 :浙江AA科技有限公司

  住所 :浙江省杭州市西湖区文一路8888号

  法定代表人:张,职务董事长

  被告一 :杭州CC制造有限公司

  住所 :浙江省杭州市西湖区文二路8888号

  法定代表人:李,职务董事长

  被告二 :杭州DD贸易有限公司

  住所 :浙江省杭州市西湖区文三路8888号

  法定代表人:王,职务董事长

  案由:侵害发明专利权纠纷

  诉讼请求:

  1.判令二被告立即停止侵犯原告ZL20xx8888888.8号专利权的行为。

  2.判令二被告连带赔偿原告经济损失90万元,因调查、制止侵权所支付的'合理费用10万元,合计100万元。

  事实和理由:

  原告于20xx年08月08日向国家知识产权申请名称为“装置”发明专利,专利号为ZL20xx8888888.8号,该专利于20xx年08月08日授权公告,专利权人至今缴纳年费,专利权至今有效。

  根据《专利法》第十一条第一款规定:“发明和实用新型专利权被授予后,除本法另有规定的以外,任何单位或者个人未经专利权人许可,都不得实施其专利,即不得为生产经营目的制造、使用、许诺销售、销售、进口其专利产品,或者使用其专利方法以及使用、许诺销售、销售、进口依照该专利方法直接获得的产品。”现两被告实施了侵犯专利权行为,侵权产品(方法)落入专利权保护范围,构成侵权,致使原告遭受损失。

  为保护发明专利权,制止被告的不法侵害,根据《中华人民共和国专利法》和《最高人民法院关于审理专利纠纷案件适用法律问题的若干规定》,原告特请求贵院判令被告停止侵权,并赔偿经济损失,望支持原告诉讼请求。

此致

  浙江省杭州市中级人民法院

  具状人:张

  20xx 年08 月08 日

  附:民事起诉状副本 贰 份。

  证据清单和证据副本 贰 份。

侵权起诉状15

  原告:xxx

  地址:xxx

  电话:xxx传真:xxx法定代表人:xxx职务:xxx被告:xxx

  地址:xxx电话:xxx法定代表人:xxx职务:xxx被告:xxx地址:xxx法定代表人:xxx

  诉讼请求:xxx

  事实及理由:

  xxx

  原告认为被告一、被告二使用与合作公司相同的名称、地址,并在对外宣传中冒用合作公司的注册商标、公司历史、冒用合作公司ISO9000认证标志的种种行为,已经足以使消费者将被告一、被告二销售的产品和提供的服务与合作公司的产品和服务相混淆。故根据《中华人民共和国反不正当竞争法》第五条的规定,被告一、被告二的行为亦构成不正当竞争,严重损害了合作公司多年来所取得的'良好商誉。

  对于被告一、被告二侵犯合作公司合法权益的上述行为,本应以合作公司名义起诉。但因合作公司的总经理xx合作公司中方股东中粤新公司董事长郑大亨同时担任被告一的股东、董事长,亦为被告二的股东郑新宇的父亲;加之合作公司的中外合作双方于20xx年11月发生纠纷,自此,合作公司完全被中粤新公司控制,无法召开正常的董事会、股东会,合作公章亦由中粤新公司掌管。因此,合作公司目前不可能对被告一、被告二提起诉讼。故原告以合作公司股东身份提起股东代表诉讼,请法院根据《中华人民共和国民法通则》第第一百一十八条、第一百二十条第二款的规定,支持原告的诉讼请求。

此致

  xxx中级人民法院

具状人:xxx

  20xx年xx月xx日

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